排放301盘区运输巷密闭墙以里盲巷内瓦斯时，排出的瓦斯一部分通过约0.6米高的N001301停采切眼随风流进入与之串联的301盘区七联巷隐瞒炮掘工作面，一部分扩散蔓延（排瓦斯风机产生“循环风”）到301盘区运输巷移变硐室区域；301盘区七联巷隐瞒炮掘工作面作业人员抽烟点火引起瓦斯爆炸，爆炸火焰逆风流传入301盘区运输巷密闭墙至移动变电硐室区域引起二次瓦斯爆炸。

  1.违规启封密闭墙。启封301盘区运输巷密闭墙未制定专项安全技术措施；启封前未按规定对密闭内瓦斯浓度进行探查；启封时使用铁锤砸墙、使用钢绞钳剪锚网；启封后未按规定监测瓦斯浓度。

  2.违规排放瓦斯。未制定排放瓦斯安全技术措施；排放瓦斯前未计算巷道配风量及风机吸风量，巷道配风量不足，产生循环风；排放瓦斯时回风侧未停止作业、未撤人、未断电，未设置警戒。

  3.出入井管理混乱。入井检身制度执行不严，301盘区七联巷隐瞒掘进工作面工人违规带烟火入井；出入井检身制度执行不到位，隐瞒采掘工作面作业人员未检身、未登记、未带定位卡、未带自救器；7名排放瓦斯作业人员入井未携带人员位置卡。

  4.蓄意隐瞒采掘工作面。蓄意隐瞒布置的301盘区七联巷炮掘工作面未标绘在图纸上、未登记报表台账、未按规定配风、未安装安全监控系统、未安装人员位置监测系统和应急广播系统。

  5.通风系统管理混乱。301盘区进回风巷之间3处通风设施使用木板代替风门或调节风窗，通风设施不合格，风量严重不足，隐瞒采掘工作面4次串联通风，排放瓦斯的局部通风机产生循环风。排放的瓦斯经原N001301采面切眼回风，断面小，风阻大，风流不畅。

  6.安全监控系统未安装到位且部分失效。隐瞒采掘工作面未安装监测监控传感器；301盘区六联巷以里回风流中安设的甲烷传感器失效，不能够实现瓦斯超限报警功能；301盘区运输巷排放瓦斯的局部通风机前未安装甲烷传感器。

  带班矿领导李志伟（通防副总工程师兼通风科科长）带领通风队瓦斯检查班班长赵二小，瓦斯检查员李小刚、高同同、侯志卫，测风员刘宏宇、冲尘工白虎等7人下井启封301盘区运输巷里段盲巷密闭并排放瓦斯。

  当班瓦检员贺飞飞、安检员张凯凯巡回检查至301盘区运输巷移动变电硐室处时听到301盘区运输巷里段有砸墙的声音，此时301盘区运输巷移动变电硐室处瓦斯情况正常。

  贺飞飞、张凯凯走到301盘区运输巷密闭墙处，发现李志伟和两名工人正在砸墙，另外四名工人在连接风筒；当砸开密闭墙下部约三分之一时，贺飞飞携带的便携式瓦斯检测仪报警显示密闭墙附近瓦斯浓度超过4%，用10%量程的光学瓦检仪检查瓦斯，显示浓度超过10%。

  贺飞飞、张凯凯离开密闭处时，发现此时风筒已连接到密闭墙砸开的洞口，侯志卫用开启2min、停止5～10min的方法交替启停控制风机，排放密闭墙内的瓦斯。

  当班瓦检员贺飞飞二次检查301盘区运输巷移动变电硐室处上部瓦斯，发现瓦斯浓度达6.04%，此时密闭墙内高浓度瓦斯已逆流扩散至移动变电硐室处。

  贺飞飞和张凯凯离开移动变电硐室，约20时31分，两人巡检至301盘区运输巷六联巷口时听到第一次爆炸声，冲击波把两人冲倒在地，紧接着听到第二次爆炸声。

  地面调度室值班员徐鹏鹏、监测监控员孙丽琴同时发现“301盘区变电所断电、301盘区回风巷掘进工作面局部通风机断电、301盘区瓦斯传感器断线”，徐鹏鹏通过调度电线综采工作面皮带机头处询问情况无人接听。

  1303综采工作面人员向调度室汇报“301盘区里面出事了，有人员受伤，赶紧派人下井救援”。

  2023年8月21日20时31分，发生瓦斯爆炸事故。22时15分，矿长王琦向延川县应急管理局报告了事故，迟报33分钟。

  一是违规布置隐瞒采掘工作面组织生产，通过假密闭、假图纸、假台账等方式蓄意隐瞒，逃避监管监察。

  二是日常安全管理混乱。未严格执行入井检身制度，职工入井不带人员定位卡或带其他人员的定位卡入井，部分管理人员入井不带自救器、不带便携式瓦斯报警仪；未执行通风管理、瓦斯管理以及机电设备管理等制度；实际控制人夏洪满擅权，“五职矿长”和生产、安全、技术等科室不履行法定职责。

  三是安全投入不足。井下监测监控传感器、通风设备和保护设施等安全设备配备不全；安全、生产、技术等科室专业技术人员配备不足，安检员只有10人，地测科、机电科、通风科各缺少一名安全技术管理人员且长期没有配备，为应付检查与10名外单位专业方面技术人员签订借用协议。

  四是日常安全检查流于形式。矿井在重大隐患专项整治2023行动中，自查重大隐患条数为零，对井下使用非防爆装载机、非防爆三轮车、非矿用引风机以及淘汰的煤电钻等重大安全风险隐患视而不见。

  五是技术管理不到位。未建立以总工程师为首的技术管理体系，采掘工程平面图造假，不能反映矿井真实生产情况；“一通三防”管理混乱，启封密闭、瓦斯排放未编制安全技术措施，井下监测监控设施未按规定设置。

  六是安全培训不到位。区队自行招用人员未经培训入井作业；职工安全生产风险意识淡薄，自保互保意识差。

  事故调查组对35名责任人员和相关单位提出了处理意见建议，省纪委监委对相关单位及责任人员责任进行认定，提出了对监察对象及党员干部提出问责意见。其中：

  新泰煤矿实际控制人、矿长、生产副矿长、总工程师、安全副矿长、当班瓦斯检查员、安全检查员等7人移交司法机关处理；

  新泰煤矿法人、投资人及相关管理人员共13人被给予党政纪处分和给予罚款、吊销相关资格证的行政处罚；

  对延川县、延安市行业管理、安全监管等部门11名公职人员给予党纪政务处分或组织处理；

  对延川县委书记、县长和分管负责人、延安市政府分管领导进行问责，给予党纪、政务问责处理；

  延安市委、市政府向陕西省委、省政府作出深刻检查；延川县委、县政府向延安市委、市政府作出深刻检查。

  落实国务院安委会安全生产“十五条硬措施”有差距，没有统筹好发展与安全的关系，地方政府注重煤矿产值和GDP增长，顾虑到地方经济发展和社会稳定，在煤矿资源整合工作中安全标准不高，在煤矿安全标准化提级晋档中监管失之于宽，推进煤矿“四化”建设发力不够，煤矿安全生产水平整体提升有差距。

  落实省委省政府安全生产五十条以及延安市、延川县等细化措施不力，地方监管部门对煤矿安全风险研判、安全风险隐患排查、隐蔽致灾因素普查治理工作监管督导不力，组织并且开展的煤矿安全检查不严、不细、不实，多次现场检查未能发现煤矿违法违规生产行为和存在的重大安全生产隐患。

  实际控制人无视安全生产法律和法规，盲目追求效益，违章指挥，违规冒险组织生产作业；违规布置隐瞒采掘工作面，蓄意逃避监管监察；井下密闭墙造假、图纸造假、数据造假、入井人员登记造假，为逃避检查，让工人通过开设在副井筒的隐蔽通道入井。瓦斯超限后，当班带班领导仍继续组织工人冒险作业；安全投入不足，未购置必要的井下安全设备，未构筑井下必要的安全设施，未制定通风、机电运输、安全监测监控等管理制度；未执行作业规程、安全技术措施，未执行入井人员、领导带班下井、事故隐患排查治理等管理制度，工人未培训安排下井作业。

  工人出入井未检身、未登记、未带定位卡，井下微风无风作业，排放瓦斯“一风吹”，井下使用非防爆引风机、非防爆三轮车，煤矿组织的日常安全检查、定期安全大检查刻意回避隐瞒工作面，对上述一系列重大安全风险隐患习以为常，对工人井下抽烟、现场“三违”作业等问题不管不问；上级部门查出的事故隐患屡查屡现；煤矿自己组织的重大事故隐患专项排查整治走过场，在开展重大事故隐患排查时，排查出的重大事故隐患为零。

  今年以来，延安市辖区煤矿已发生意外事故3起，延安市贯屯煤矿曾于2019年也发生类似的瓦斯爆炸事故，但这些事故没有引起煤矿警示警醒，也没有引起煤矿监管部门和地方政府的格外的重视。对其他事故煤矿暴露出的问题，新泰煤矿未认真吸取这次的教训，未举一反三，同样的安全风险隐患问题依然大量存在，安全警示教育走形式，仅2022年就发生大小工伤事故80起，最后导致这起重大事故发生。